村医调查:生活困难 行医半生仍无法保障生计

2017年全国两会召开期间,全国人大代表马文芳提出《关于对村卫生室投入的建议》,全国政协委员温建民提出《关于建立乡村医生退休养老制度,筑牢三级医疗卫生网底》的提案,全国人大代表姚晓英提交了《关于将乡村医生统一纳入社会保障的建议》……保障乡村医生权益以促进乡村医疗的发展,成为两会上一股不容忽视的声音。

与民办教师同样是上世纪农村里的知识分子,如今大部分民办教师已陆续得到转正,而占据全中国140万人口的乡村医生依然背负着"只是多背了一个药箱的农民"身份。由于绝大多数乡村医生没有编制、养老保险,一旦离岗退出便意味着他们将失去现有收入来源,一些早已过了退休年龄的老乡村医生仍硬扛在岗位上;面临医疗风险、生计缺乏保障,部分乡村医生不得不兼营副业或彻底转行,无奈走上了诸如打工、种地、养猪的路;在从医安全感日渐缺失的当下,年轻的村医已逐渐不愿重走父辈的路……

一旦老村医不能干或干不动了,新村医又难以为继,保障农村居民健康的三级医疗卫生网网底是否会面临破网的危险?京华时报记者走访广西、浙江、安徽、河南等多地乡村,见证中国乡村医生真实的生存状态。

境迁

"村民需要我们,我们也离不开这片热土。"凭着这份信念,老乡村医生从赤脚医生年代走来,一干就是一辈子。

在安徽省阜阳市这座正由四线向三线迈进的城市,距颍州万达广场2.2公里的一间廉租房内,一张铺着红色棉被的床紧挨着窗,占满了房间的两头,地上散着几把矮木凳,墙的一面贴着歌颂领导人引领中华崛起的画像,正对着窗的一面挂了几面锦旗,绣着"妙手回春""华佗在世"。

这是行医44年的老村医李富海的家。

李富海(左二)与阜阳市其他老村医。

李富海,1949年出生,1969年进入黄继光部队,担任部队卫生员,1973年退伍,成为阜阳市颍泉区老庄镇虹桥村一名乡村医生。2013年,随着阜阳市实行乡村医生到龄退出机制,李富海从村卫生室离开,结束了长达40年的乡村医生生涯。

在他从医之始的上世纪六七十年代,"一场传染病过后,农村的田野里,一平方公里可以见到几个甚至十几个被丢弃的死婴。"应运而生于缺医少药的年代,跋山涉水、走村串户成为一代乡村医生的画像,"60年代,天花接种,消灭了最危险的传染疾病天花;70年代,防脑灭疟,消灭了全民易共患病的疟疾和儿童最大的敌人脑膜炎;80年代,儿童计免,消灭了麻疹、白喉、百日咳、破伤风、小儿麻痹症……"

"乡村医生"的前身"赤脚医生"曾一度在国际上获得好评。1970年,"赤脚医生"黄钰祥的《"赤脚医生"培训教材》出版,联合国教科文组织将其译成50多种文字,在全世界发行。1972年,美国斯坦福大学学者在中国拍摄纪录片《中国农村的"赤脚医生"》,并在多国放映。在1980年至1981年的年度报告中,联合国妇女儿童基金会评价:"中国的'赤脚医生'制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。"

2003年,非典时期,李富海和其他乡村医生吃住在村子的路口,连日为返乡农民工测量体温,他们自己却几乎没有得到任何防护。

2013年,当时64岁的李富海成为一批到龄退出乡村医生的一员。"当前农村的卫生面貌改变了,国民的身体健康了,全国形势一片大好了,我们也老了,无力再为人民保健康了。"李富海感叹。退出后每月300元的补助金成为李富海除低保收入外的唯一经济来源,而这份所谓的养老保障,并不能使他的晚年免于拮据。

"每天就是吃咸菜,吃的还不要紧,关键是看病花钱。"由于身患冠心病等8种疾病,李富海每月仅买药就要花去300多元,更没能力按医生建议住院治疗,目前他的心脏已装过3个支架,还有2个因治疗费不足还没装,吃的药不少都是进口药,不在新农合报销之列,李富海说:"现在药也要吃不起了。"

李富海的病例袋铺满了床铺。

接受采访那天,李富海咳嗽不断,并多次由咳嗽演变成剧烈的哮喘。老村医张奎伍用一次性塑料杯装了半杯水,放到了李富海身旁的矮凳上。他是李富海得知记者来访特意喊来的几个阜阳老村医之一。

1971年,张奎伍高中毕业,受父亲影响,成为一名赤脚医生,然而这个村医世家的传统未能在张奎伍儿子的身上延续下去,"我儿子、儿媳,十年前从阜阳卫校毕业,读了5年医,现在都在阜阳打工,儿子在汽车大修场,媳妇在帮人家卖手机。"

当记者拨通了张奎伍儿子张浩皓手机时,他显得有些匆忙,"做乡村医生,太辛苦,还拿不到钱,何必呢?"

"乡村医生面临后继无人的窘境"是全国人大代表马文芳持续关注的问题,"挣钱不多、没有编制……好多年轻的乡村医生都不愿意接班了。现在的大学生毕业后到农村的诊所干,没有白天黑夜,没有节假日,但他们的生活问题不能解决,后顾之忧不能解决,所以年轻人都坚持不了。"

全国人大代表马文芳。

刘洋是山东省日照市的一名年轻村医,与张浩皓一样,他最初选择学医也是受父亲影响,"父亲是村医,我毕业就报考了乡村医生,那会儿指望将来会有保障。"然而,几年过去,刘洋陷入了踌躇,"以前国家文件提过,考取执业医师可以纳入卫生院编制,我努力考了,但是什么都没有,基本全部靠公共卫生拨款,没有基本工资、没有养老保险、没有医疗风险保险,万一出个医疗事故还得全部自己承担。"

"随着老年村医的老去,我们年轻村医很迷茫,都不知道前面的路怎么走下去!也不知道继续坚持还是走老村医的步子。"正在上夜班的刘洋在qq里给记者发来了这行文字。

谋生

"脚在河边走,哪能不湿鞋。"在被问起是否遇到过医疗事故时,广西壮族自治区桂林市全州县乡村医生杨晓铁露出了苦笑。

他记得,"刚开始接诊那位已经70多岁的病人时,他只是有些咳嗽、胸闷,因为心肌梗死的症状一开始不典型,一下子也发现不了。"出事后他在家属要求下赔偿了对方4.5万元,那是杨晓铁记忆里最难熬的日子。

出生于1971年,杨晓铁在乡村医生队伍中算是主力军。然而,在历经上述医疗事故后,他说:"现在不敢做乡村医生了。"为了谋求出路,杨晓铁尝试过考执业药师,"考了两年,一边工作一边考,看书都没时间,前年考的时候差4分就过了,一科差3分,一科差1分。"

"真的想改行,"目前正准备自己开药店的他告诉记者,"只有年老的、走不动的,没办法,只能干乡村医生。如果是年轻人,根本不想干乡村医生,因为他要养家糊口,养不了,中途就只好不想干了。"

河南省郑州市濮阳县乡村医生张秀英今年已是70岁高龄,整个村1000多人口的公共卫生都由她一人负责,为此她表示吃力。"但你不做没钱哪!你现在要是不干,一分钱都不给俺啊。学习开会的时候,县卫计局局长也劝俺--干吧,张医生,啥时大政策来了你再退。"

而74岁的阜阳老村医殷国生却因在年满退出后继续行医谋生遭到药监局以"非法行医"名义上门罚款,并被要求写保证书以保证不再营业,"这一罚就两三千,我说我这一个月就300块钱,你咋罚?后来他们说,回去研究研究再通知你……"

纵观上了年纪的老村医们在本应安享晚年时,却冒着"非法行医"的风险重操旧业,背后直指养老保障制度的不完善。2017年3月4日,全国政协委员温建民在他的两会提案中指出:"我国养老保障制度根据身份的不同,主要划分为城乡居民基本养老保险、城镇职工基本养老保险以及机关事业单位养老保险。而乡村医生的身份尚未得到国家的重新确定,仍旧以农民的身份,处于半农半医状态,在自愿的原则下参与城乡居民基本养老保险制度,补助水平较低甚至严重不足,缺乏合理且有效的养老保险制度。"

全国政协委员温建民。

在广西壮族自治区来宾市兴宾区石牙乡莲花村,根据2015年2月16日出台的《自治区卫生计生委、财政厅、发展改革委、人力资源社会保障厅关于妥善解决乡村医生养老生活补助的通知(桂卫发〔2015〕7号)》,村医陆日东因不属于一体化管理下的乡村医生,他退出时只领到按工作年限×90元/年的一次性生活补助,平均下来在他43年的工作中一天只有2角4分补偿。

他称,"只能靠父母耕田来养自己。"而今父母早已去世,现年62岁的陆日东在当地一家建筑工地已经做了几年的水泥工,每当他累得上气不接下气时,坐下来歇一下,就得紧接着再做,"你不做就没有生活保障,我们做乡村医生卖命了几十年,老的时候没所养,不就是等死了,所以我们还要坚持做,还要吃饭啊,吃饭就要去找钱。"

如今,黑斑和疤痕已经爬满了他的脸,他的头发也白去了大半。陆日东把变白的头发染黑了,这样可以让他在工地上稍显年轻一些。

为了缓解生活压力,广西壮族自治区桂林市阳朔县67岁的老村医陶开耀则索性因地制宜种起了金桔,"我们看病得按规定收费,但老百姓比较穷,大多数交不上钱,看病都是挂账。改种金桔后,这两年收入才开始有所回升。"

陶开耀(左一)在阳朔金桔试验基地。

等待

尽管已不再从事乡村医生多年,但陶开耀仍渴望着自己28年的村医生涯能在晚年得到一份肯定,"我儿子当了14年民办教师,现在他都得到了名分、待遇。我干了28年乡村医生,这些都还没解决。"

根据1981年《国务院批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告(国发〔1981〕24号)》(以下简称"1981年24号"文件)中指出,赤脚医生与民办教师应享有同等地位和待遇,"他们同民办教师一样,是农村中的知识分子、技术人员、脑力劳动者,肩负着大量的卫生预防、治疗疾病和计划生育的任务……凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生,发给'乡村医生'证书,原则上给予当地民办教师水平的待遇。"

然而,随着一批批民办教师的转正--从而领取工资,再到退休--从而领取退休金,乡村医生似乎成为被历史遗忘的一群。在现实中,他们常常听到这样的回应:"你们就是农民,只不过是多背了一个药箱的农民。"由于身份不明确,乡村医生的各方面待遇难以得到切实保障,就连"退休"都只被称为"退出"。

"在我们国家,各个职业退休都是要有退休金的,现在就给我们300块钱,还是叫生活补助费。准确讲其实应该是下岗,因为下岗职工都有补助费,我们乡村医生退休了,拿的却是补助费,这里头多尴尬啊。"河南村医马向东对此哭笑不得。

他记得,在李克强总理作出"国务院决不发空头文件,所有政策措施必须不折不扣落实到位"的发言之时,身边很多村医都抱了很大的希望,他们感到自己等待了30多年的"1981年24号"文件要落实了。在接受采访中,多位乡村医生都从自己收集的一沓资料中小心翼翼地取出"1981年24号"文件复印件展示给记者看,他们期盼着获得与民办教师同等标准的待遇和保障。

"老一辈乡村医生干了一辈子,如今都已年过六七旬、甚至七八旬,对于这部分老乡村医生,在待遇、保障上应该随那个时代,按照'1981年24号'文件解决我们的养老待遇。而对于后来出现的年轻乡村医生,则应该按照2015年的13号文件解决待遇问题,二者不能混杂在一块,以致不管是老乡村医生,还是年轻乡村医生,都通通按照一个标准。"马向东称。

然而,在记者搜索了中华人民共和国中央人民政府网站后,发现这份承载着老乡村医生太多期待的"1981年24号"文件已于2016年6月25日颁布的《国务院关于宣布失效一批国务院文件的决定(国发〔2016〕38号)》中被宣布失效。

作为一名从民办教师转行而来的乡村医生,如今72岁的李丙强心里五味杂陈。上世纪60年代,他所在的河南省巩义市鲁庄镇赵城村亦如全国大多数农村一样缺医少药,于是在村党支部的劝说下,李丙强改教学医,至今已干了54年村医。回过头来,他叹息道:"当时我要不从医,现在早就有退休金了,真是一步走错千步走错……"

希望

京华时报记者在走访中发现,大多数地区在职乡村医生的收入来源主要是公共卫生补助款、基药补贴和诊疗费,然而,现实中存在的公卫款发放不到位、基药价格虚高、新农合后村民为获取更高报销比例宁可到乡镇卫生院办理住院而不到村卫生室就诊等问题,导致乡村医生的收入进一步减少。而在乡村医生收入主要依靠固定工资的发达地区,则基本不受上述问题困扰。

"我们的待遇和福利是在逐步增加,"浙江省临安市锦城街道社区卫生服务中心的乡村医生应迎春向京华时报记者回忆,她的收入从一开始的36000元/年的绩效工资,到后来新增了4000元/年的城镇职工养老保险补贴,又于2015年获得了按管理辖区人口计算的公卫费补助,"国家公共卫生服务经费是人均35-40元,但我们最终实际得5元/人。"

除去乡土情怀和面对基层医疗资源缺乏所产生的使命感,应迎春称对未来的希望是她坚守乡村医生岗位的动力之一,"现在国家不也都在提高乡村医生待遇了吗?所以还是有点期待的,希望以后能够对我们真正重视起来,给我们身份、编制,在待遇上也提高一点,那么就安心地做了。"

在她所管辖的横街村,2016年起已开始实行家庭医生签约服务,同时为后续的分级诊疗做准备。按照签约进程要求,2016年底要完成20%,2017年3月要完成30%,2020年要覆盖横街村全部人口。在今年七八月份,这项政府购买的服务将会为应迎春新增一笔收入。不过,遇到签约病人要求上门输液时,她感到了矛盾。

临安市锦城街道社区卫生服务中心门口,挂着宣传家庭医生签约服务的横幅。

由于病人家中不具有卫生服务中心配套的急救设施,一旦病人对药物出现过敏反应,医生将无法对其进行及时处理而易导致医疗事故。在杭州市余杭区,"村医在上门服务中不被允许为病人输液,"来自余杭区瓶窑镇彭公社区卫生服务站的村医韩金华告诉京华时报记者,"并且,病人如从大医院带着药品回来,如在彭公社区卫生服务站进行输液,则需签写一份《外配药物注射治疗知情同意书》。"

京华时报记者观察到,余杭区瓶窑镇彭公社区卫生服务站是一座新建的三层建筑,内含全科门诊、针灸理疗、检验室、治疗室、药房等种类完善的科室。

目前彭公社区卫生服务站配有三位医生、三位护士、两位药房人员,并且已实现了分级诊疗。在为记者展示分级诊疗的操作流程中,韩金华在办公桌上的电脑上登录杭州市社区卫生服务信息系统,并在检验申请项目中勾选"外送检验","开好外送检验单后,病人就可以直接在杭州市余杭区第三人民医院检查,而不需重新排队挂号。"在韩金华办公室的柜子里已存放有一沓《杭州市余杭区第三人民医院CT检查会诊单》,方便他帮助病人进行转诊。

韩金华在为病人测量血压。

谈到基本药物零差价制度给村医收入带来的影响,韩金华表示:"实行零差价,在那些以药养医的不发达地区,村医肯定是没的赚的,因为他们要靠挂水挂得多、手续费收得多、药品利润多来增加收入。我们以前也是这样,但现在我们是医药分开,职工的工资全部是由政府买单,不是靠自己一笔一笔赚的,所以我们不存在这个问题,如果全国都像我们余杭区、萧山区这样执行就好了。"

杭州市卫生局基层卫生和妇幼保健处处长周华告诉京华时报记者:"这么多年下来,我们都看到乡村医生多么的重要,但是谁都没有去解决乡村医生的身份问题,所以在很多地方确实是很难实现政策突破的,杭州至少是在财政上给了乡村医生一定的保证,保障了他们的基本工资和最普通的养老保险。"

据韩金华透露,余杭区的村医工资收入一年至少有5万5千元,一般可以达到7万元,而拥有编制的年轻村医,则会更高。

90后村医翁鹏卿是一名毕业于杭州医学院的委培生。2013年,她通过参加事业单位招考进入了杭州市瓶窑镇卫生院,拥有了事业编制和与之相应的待遇、保障。

"其实一开始也有一点后悔,家庭医生签约服务后,我们都要走进村民家里。一来我自己就是当地人,二来现在做得久了,每个家庭各种各样的人都有,后来我就觉得做这个还挺有意思的。有些老人的子女不孝顺,而你去量一下血压、看望一下他们,他们在精神上可能就会很满足,这一点让我感觉挺有成就感。"

几年时间,翁鹏卿已经从门诊一路做到了责任医生,管辖着瓶窑镇三个村子共2670人。比起同一个卫生院里的老村医,翁鹏卿称自己因拥有编制,即便和他们做的活差不多,在工资、待遇上也会比他们高。

关于未来,她笑称,"如果时间长了,对病人都比较熟悉的话,其实我还是能接受在乡村医生岗位上一直做下去的。"

(应受访者要求,文中张秀英、马向东为化名。)

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